Warning: ksort() expects parameter 1 to be array, object given in /var/www/vhosts/u6975659.plsk.regruhosting.ru/httpdocs/quality-manager.ru/wp-content/plugins/bbpress/includes/core/template-functions.php on line 316
Анализ коренных причин / Root cause analysis (RCA) | Управление качеством

Анализ коренных причин / Root cause analysis (RCA)

Как найти коренную причину?

Проблемы повторяются по двум причинам: не устранен корень проблемы или корректирующие действия не устранили причины. Вывод очевиден, чтобы эффективно решать проблемы с качеством продукции или услуги, нужно работать с причинами. Эта статья расскажет об инструментах поиска и анализа коренных причин. После прочтения вы сможете делать несложный анализ по методу Ишикава, использовать диаграмму связей и метод «5 Почему?».

Что такое коренная причина?

Пожалуй лучшая аналогия будет медицинской. Вы можете бороться с симптомами заболевания, а можете вылечить причину этих симптомов (болезнь). Например, вы сломали руку или ногу, и вам действительно очень больно! Вы можете принимать болеутоляющее, которое на короткое время снимет боль, но то что вам действительно нужно, так это обратиться к врачу.

Точно также и в вашей компании, вы можете бесконечно заниматься лечением симптомов, но так и не приступить к лечению самой болезни. Это приводит к тому, что проблемы возникают вновь и вновь, ресурсы расходуются неэффективно, проблемы не исчезают, а клиенты всегда недовольны.

Анализ коренных причин – это важный этап, который предшествует корректирующим действиям.

Анализ коренных причин

Анализ коренных причин (в англоязычной литературе Root Cause Analysis или RCA) – это научный подход к выявлению коренных причин проблем в организации.

Сразу сообщаем, что анализ коренных причин, не сводится к одному методу (5 Почему, Рыбья кость и пр.). Это всегда комплексный и всесторонний анализ проблемы.

Анализ коренных причин сочетает множество методов и требует знаний и определенных навыков от вашего персонала. Чтобы этот навык появился, его нужно практиковать. Мы подробно расскажем какие шаги необходимо предпринять, чтобы делать лучший анализ коренных причин.

Шаг 1. Соберите информацию о проблеме

Формула “мусор на входе = мусор на выходе” прямо применима к анализу коренных причин. В процессе 8D шагу под названием “Описание проблемы” уделяется большое вниманиею В англоязычной литературе описано множество подходов к грамотной реализации данного шага. Нам очень нравится метод описания проблемы под названием “5W2H”.

Метод 5W 2H

Всегда важно до конца понять на что жалуется клиент и в чем конкретно проблема. Для точного описания используйте структурированный подход известный под названием «5W2H».

  • Who Кто жалуется? Для кого конкретно это является проблемой? Идентифицируйте этих людей (конкретно имя, контактные данные)
  • What Опишите максимально точно в чем проблема.
  • When Когда проблема была обнаружена (время, время года)?
  • Where Где проблема обнаружена?
  • Why Почему это является проблемой для конкретного человека, службы, организации?
  • How При каких обстоятельствах была обнаружена проблема?
  • How many Сколько брака? Каков масштаб проблемы? Числовой показатель проблемы

Шаг 2. Определите факторы повлиявшие на появление проблемы

Любая проблема может имеет несколько причин и невероятное количество комбинаций этих причин. Поэтому при анализе причин важно ответить на эти вопросы:

  • Какая последовательность событий привела к этой проблеме?
  • Какие условия позволили данной проблеме появиться?
  • Какие сопутсвующие проблемы взникли вместе с обсуждаемой центральной проблемой?

Чтобы системно и структурировано подойти к этому вопросу используйте диаграмму причинно-следственных связей (Ишикава, “рыбья кость”).

Диаграмма Ишикавы (“Рыбья кость”)

Это один из семи инструментов качества, метод очень популярен и хорошо описан. Мы остановимся на нескольих деталях по его использованию.

При составлении диаграммы Ишикавы в качестве основных групп причин принято использовать 5M (в разных вариациях 4M, 5M, 6M или даже 8M). Однако, рекомендуется использовать оригинальный подход, в котором основные ветви этой диаграммы определяются при мозговом штурме.

После того как определены основные ветви (области возникновения причин), опишите возможные причины проблемы. Если нужно копайте на уровень глубже и пишите причины этих причин. Постепенно диаграма заполниться и будет выглядеть приблизительно вот так.

Важно! Этот инструмент используется при мозговом штурме и вы должны записывать все идеи, какими бы невероятными они не казались.

Хорошая практика использовать бумагу с липким краем и сперва набросать все возможные причины, а затем сгруппировать их по крпным ветвям и еще раз “проштормить” – добавить новые возможны причины.

Теперь все указанные причины проранжируйте (123 или ABC), опрделите наиболее вероятные и значимые. Можете использовать двухмерную модель при определении наиболее значимых факторов – 1) вероятность 2) степень влияния. Перемножьте эти числа и получите итоговое значение для каждого фактора.

Диаграмма связей (Mind Map)

Подробнее об инструменте «Диаграмма связей» вы можете прочитать здесь. Если коротко, то это способ проведения мозгового штурма, сопровождающийся визуализацией связанных ассоциаций и явлений. Итог выглядит вот так. В рамках поиска коренных причин вы можете увидеть новые неожиданные факторы, которые ранее игнорировались

Как сделать диаграмму связей

  • Запишите проблему в центре листа (или белой доски). Обведите ее в круг
  • Начните записывать ключевые слова и ассоциации связанные с этой «центральной» проблемой
  • Связывайте ключевые слова и ассоциации друг с другом
  • Группируйте идеи и направления (постарайтесь избегать стандартного Man, Machine, Method, Material)
  • Выделите наиболее значимые факторы
  • Отдельно записывайте всплывающие решения и идеи. Они вам пригодятся на стадии разработки корректирующих действий.

Да, все правильно, мой внимательный читатель, «Рыбья кость» это всего на всего один из видов диаграммы связей. Попробуйте использовать диаграмму связей после того как сделана диаграмма Ишикавы. В качестве центральной проблемы выберите те кости, которые наиболее вероятно влияли на проблему. Вы сможете найти новые грани проблемы.

5 Почему

Для топовых причин найденных во время построения диаграммы Ишикавы и диаграмм связей проведите еще один анализ, на этот раз используйте метод “5 Почему?”. Пять почему простой и практичный инструмент, который очень просто использовать. Когда появляется проблема, просто продолжайте задавать вопрос «Почему» до тех пор пока не найдете корень проблемы. Если причина проблемы найдена, то корректирующие действия станут очевидными.

Каждый раз когда вы задаете вопрос «Почему?» в ответ должны засчитываться только факты, только то, что действительно произошло. Если хоть раз вы примете свое допущение за реальный факт, то вы можете уйти в сторону от решения коренной проблемы.

Продолжайте спрашивать «Почему?» столько раз, сколько потребуется, чтобы дойти до сути. Когда вопрос «Почему?» больше нельзя задать, знайте это и есть причина проблемы. На самом деле дело не в том сколько раз спросить Почему. Один, два, три или десять. Иногда нужно спрашивать и 8 раз, иногда достаточно 4. Идея инструмента в том, что корень проблем не так очевиден, как это может показаться на первый взгляд.

Пример использования метода «5 Почему» (“Five Why?»):

Проблема: Клиент отказывается платить за поставленный товар (например, брошюры)

  1. Почему? Брошюры были доставлены слишком поздно и не могли быть использованы вовремя на запланированном мероприятии
  2. Почему? Работа по созданию брошюр заняла больше времени чем обычно
  3. Почему? Закончилась краска в принтере
  4. Почему? Расход чернил увеличился на последнем заказе (большой объем в последнюю минуту)
  5. Почему? На нашем складе не было необходимых чернил, и мы потратили много времени на заказ и доставку новой партии

Для топовых причин проведите еще один анализ, на этот раз используйте метод “5 Почему?“.  Методика проста (для тех кто не понял, о чем написано выше повторюсь) нужно задавать вопрос “Почему” столько раз, сколько возможно. Когда вы не сможете больше задать вопрос почему, то это означает, что вы нашли то событие (ту причину), которая запустила цепочку приведшую к проблеме.

Шаг 3. Разработайте корректирующие действия

Выпишите все проблемы для последующей разработки корректирующих действий (в этой статье мы не будем рассматривать процесс разработки корректирующих мероприятий их внедрения и отслеживания эффективности)

Совокупность перечисленных методов позволит вам «выжать» максимум, и добраться до истинных причин проблемы. Рубите их на корню, и надеюсь, вам не придется к ним возвращаться.